Anticonvulsivantes

O valproato ou o divalproex (um composto contendo iguais proporções de ácido valpróico e valproato de sódio) têm sido amplamente utilizados, nos últimos anos, para o tratamento do transtorno bipolar. Existem estudos controlados mostrando sua eficácia no tratamento da mania aguda; há também dados indicando que o valproato pode ser mais eficaz do que o lítio para a mania mista e para os cicladores rápidos. Embora faltem estudos controlados sobre o uso do valproato na manutenção, existem estudos abertos e naturalísticos que apontam para sua eficácia também na profilaxia da mania e da depressão. Há menos evidências que sustentem o uso do valproato no tratamento da depressão bipolar, embora alguns estudos sugiram certa eficácia. O valproato ou o divalproex podem ser combinados com o lítio. Respeitando-se as interações farmacocinéticas, eventualmente, o valproato ou o divalproex podem ser combinados também com a carbamazepina, nos casos resistentes à monoterapia. Efeitos colaterais comuns do valproato incluem: sedação; perturbações gastrointestinais; náusea; vômitos; diarréia; elevação benigna das transaminases; e tremores. Leucopenia assintomática e trombocitopenia podem ocorrer. Outros efeitos incluem: queda de cabelo (às vezes acentuada) e aumento do peso e do apetite. Em alguns casos, a leucpenia pode ser severa e acarretar a interrupção do tratamento. Efeitos idiossincráticos incluem o desenvolvimento de ovários policísticos e hiperandrogenismo. Casos de morte, embora raros, têm sido descritos devido a hepatotoxicidade, pancreatite e agranulocitose. Os pacientes ou seus responsáveis devem ser advertidos a respeito dos sinais e sintomas precoces dessas raras complicações. A intoxicação com doses excessivas eventualmente requer hemodiálise, além das medidas de suporte e, às vezes, do naltrexone. O valproato deve ser iniciado com doses baixas (250 mg por dia), titulando-se a dose em aumentos graduais de 250 mg com espaço de alguns dias, até a concentração sérica de 50 microgramas a 100 microgramas por ml (não se excedendo a dose de 60 mg/kg por dia). Controles dos níveis séricos, do hemograma e das enzimas hepáticas são requeridos. Os níveis séricos do valproato podem ser diminuídos pela carbamazepina e aumentados por drogas como a fluoxetina. O valproato aumenta os níveis séricos do fenobarbital, da fenitoína e dos tricíclicos. A aspirina desloca o valproato de sua ligação às proteínas, aumentando sua fração livre.

A carbamazepina (CBZ) tem sido utilizada no transtorno bipolar desde a década de 1970; estudos controlados sugerem taxa de resposta, na mania aguda, em torno de 61%. A CBZ tem sido menos estudada no tratamento da depressão bipolar, embora alguns estudos dêem suporte a sua utilização. Quatorze estudos controlados (ou parcialmente controlados) sugerem que a CBZ possa ser eficaz na profilaxia da doença bipolar, em que pesem algumas limitações metodológicas. Embora os níveis plasmáticos eficazes diferem muito entre os indivíduos, em geral, preconizam-se os níveis entre 4 a 12 microgramas por ml. Como a CBZ induz ao aumento de seu própro metabolismo, suas doses devem ser ajustadas depois de algum tempo, para que os níveis no sangue sejam mantidos. Deve-se lembrar que a indução de enzimas hepáticas pela carbamazepina reduz os níveis de várias outras substâncias (como os hormônios tiroideanos) e medicamentos, entre os quais os anticoncepcionais, cujas doses devem ser reajustadas, em acordo com o ginecologista.

Entre os efeitos colaterais da CBZ estão: diplopia, visão borrada, fadiga, náusea e ataxia. Esses efeitos geralmente são transitórios, melhorando com o tempo e/ou com a redução da dose. Menos freqüentemente observam-se “rash” cutâneo, leucopenia leve, trombocitopenia leve, hipoosmolaridade e leve elevação das enzimas hepáticas (em 5% a 15% dos pacientes). Caso os níveis da leucopenia e a elevação das enzimas hepáticas se agravem, a CBZ deve ser interrompida. A hiponatremia deve-se à retenção de água devido ao efeito antidiurético da CBZ, mais comum nos idosos; às vezes, a hiponatremia leva à necessidade de interromper o uso desse medicamento. A CBZ pode diminuir os níveis de tiroxina e elevar os níveis do cortisol. No entanto, raramente esses efeitos são clinicamente significativos. Efeitos raros, mas potencialmente fatais, incluem: agranulocitose, anemia aplásica, dermatite esfoliativa (por exemplo, Stevens-Johnson) e pancreatite. Os pacientes devem ser alertados sobre os sinais e sintomas que precocemente fazem suspeitar dessas condições. Muito raramente pode ocorrer insuficiência renal e alterações da condução cardíaca. Os cuidados prévios na introdução da CBZ incluem, além da anamnese a respeito de história prévia de discrasias sangüíneas e doença hepática, hemograma completo, enzimas hepáticas, bilirrubinas, fosfatase alcalina, eletrólitos (dado o risco de hiponatremia) e avaliação da função renal. As doses devem ser iniciadas aos poucos (100 mg/dia a 200 mg/dia, inicialmente), aumentando-se gradualmente até atingir níveis séricos compatíveis ou melhora terapêutica; as doses devem ser divididas em três ou quatro tomadas, aumentando-se o intervalo para as preparações de liberação lenta. Doses superiores a 1.200 mg/dia não são geralmente recomendadas. Inicialmente monitoram-se o hemograma e a função hepática a cada duas semanas, nos primeiros dois meses, e, posteriormente, a monitoração ocorre a cada três meses. Muitas das condições descritas acima não são previstas por meio desses exames, devendo os pacientes serem instruídos a relatar os sintomas precoces de cada condição potencialmente perigosa (leucopenia, quadros alérgicos, icterícia, entre outros sintomas).

postado:Carolina Araujo
fonte: http://www.scielo.br/pdf/rpc/v32s1/24410.pdf
http://www.hcnet.usp.br/ipq/revista/vol32/s1/63.html